FORMULAIRE


Dans cette rubrique, vous trouverez tous les renseignements se rapportant au formulaire

Renseignements

Veuillez renvoyer ce formulaire ainsi que les documents demandés, pour le 5 juin 2022 au plus tard à la Commission des Fondations des bourses d’études du Brabant WTCIII, Bd Simon Bolivar 30 – bte 11 – 1000 Bruxelles ou par e-mail (cf. rubrique contact).

Formulaire

Veuillez copier uniquement le formulaire puis coller sur une page word et le compléter en  majuscules s.v.p.

NOM du demandeur: ………………………………………….   
PRENOM du demandeur : ………………………………
LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………… DATE DE NAISSANCE : ………………….…………………….
DOMICILE du demandeur:   Rue, av, Bld: ………………………………………………………nr.: …………………..boîte : ……………………………….   Code postal: ……………………  Localité: ……………………………..   Tel:…………………………………….GSM: ……………………………….e.mail: …………………………………………..….  
  Nom et prénom du père:…………………………………………………Sa profession : ………………………………………………..
  Nom et prénom de la mère : …………………………………………….Sa profession :. ………………………………………………
Indiquer ici si le demandeur est orphelin de père ou de mère; si tel est le cas, mentionner nom, prénom, profession et adresse du tuteur ou de la tutrice  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Qui a la  charge effective du demandeur ? ……………………………………………………
Numéro de compte bancaire de cette personne ou du demandeur lui-même s’il est majeur : ………-…………………………-……….
Etablissement d’instruction fréquenté actuellement (nom et adresse) : ……………………………………………………………   ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..   Cours suivis  (avec précision) : …………………..…………………………………………………………………………………….   Pourcentage global des points ou grade, obtenus aux derniers examens: …………..%………  
 Etablissement à fréquenter l’exercice scolaire ou académique prochain (nom et adresse) ……………………………………   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………   Cours à suivre (avec précision) : ………………………………………………………………………………………………………..
 Nombre d’années d’études encore à effectuer : ……………………………………………………………………………………….  
Fonds dont une bourse est sollicitée (avec, éventuellement, numéro de la bourse): ……………………………………………………………….. ……… ………………………………………….  

Titre précis invoqué pour l’obtention de bourse correspondante demandée (ex. parent au 13ème  degré du fondateur, natif de …)    … …………………………………………………………………….
Indiquer si le demandeur jouit déjà de bourses de fonds, d’allocations d’études ou d’autres subsides publics pour la poursuite de ses études. Si oui, indiquer avec précision le nom de la ou des fondations, de l’administration ou de l’organisme accordant les subsides dont bénéficie le demandeur ainsi que le montant de ceux-ci : …………………………………………………………………………………………………………..   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Charges des parents (notamment, nombre d’enfants, leur âge ) : ………………………………………………
Tous autres renseignements utiles pour justifier la demande :……………………………………………………………….

Fait à ……………, le ………………………

(Signature du demandeur s’il est majeur ou de son père ou de sa mère):

Veuillez renvoyer ce formulaire ainsi que les documents demandés (cf. « Demande »), pour le 5 juin 2022 au plus tard, à la Commission des Fondations des bourses d’études du Brabant WTCIII, Bd Simon Bolivar 30 – bte 11 – 1000 Bruxelles